La Casa Di Cura “di Lorenzo” dispone di un ecografo in Sala Operatoria dal 2012; il nostro team di Anestesisti adeguatamente formato attraverso corsi di Ecografia Muscoloscheletrica e di Anestesia Locoregionale Ecoguidata esegue i Blocchi Nervosi Ecoguidati utili nelle diverse branche Chirurgiche.
Uno dei caposaldi della medicina clinica è stato, fino a non molti decenni fa l’utilizzazione razionale dei cinque sensi, la vista, il tatto, l’udito , l’olfatto (foetor hepaticus), financo il gusto (diabetes mellitus).
Nel corso degli anni il medico ha potuto aggiungere al proprio armamentario sempre più sofisticati sistemi atti ad amplificare i propri sensi: dallo stetoscopio di Laennec al microscopio di van Leuvenoek, alla chimica, alle tecniche elettrofisiologiche e di imaging, che consentono una illimitata espansione delle possibilità di vedere, toccare e, metaforicamente, ascoltare, annusare e determinare il gusto di organi e fluidi corporei.
La maggior parte di tali tecnologie sono ad esclusivo impiego di medici specialisti.
Negli ultimi anni, l’ultrasonografia è divenuta uno strumento tecnologico a disposizione di ognuno di noi, quasi un fonendoscopio e uno sfigmomanometro un poco più ingombrante.
~
L’evoluzione tecnica e tecnologica ha caratterizzato nel corso dei decenni anche la pratica Anestesiologica: così accanto alla Anestesia Generale sono state sviluppate tecniche sempre più affinate di Anestesia Locoregionale tali da rappresentare una valida alternativa non più solo in Ortopedia ma anche nella Chirurgia Addominale e Toraco-Mammaria.
“la pratica dell’anestesia locoregionale non è altro che un esercizio dell’anatomia applicata” (A.P. Winnie)
La Anestesia Locoregionale prevede la somministrazione di Anestetico Locale in vicinanza del Nervo o Plessi Nervosi, che vengono individuati basandosi sulla definizione di punti di Repere Anatomici (landmarks: che presuppongono il passaggio del Nervo in quella “approssimativa” regione anatomica) e successivo posizionamento di un Ago in prossimità della struttura nervosa individuata utilizzando l’Elettroneurostimolazione (ENS) che stimolando il nervo evoca un’appropriata risposta motoria.
“non basta guardare, occorre guardare con gli occhi che vogliono vedere, che credono in quello che vedono” (Galileo Galilei)
L’uso dell’ecografo non è un’alternativa alle conoscenze anatomiche
L’Ecografia ha fornito all’Anestesista nuovi occhi mostrandoci quello che prima cercavamo di immaginare basandoci sui reperi anatomici e sulla ricerca di parestesie e clonie.
“il vero viaggio di scoperta non consiste nel cercare nuove terre, ma nell’avere nuovi occhi” (Marcel Proust)
Gli Ultrasuoni ci permettono di “visualizzare” sul monitor il target (nervo, plessi nervosi, Fasce Muscolari) e ci consentono di raggiungerlo con maggiore rapidità (e quindi miglior comfort per il paziente) seguendo in tempo reale la diffusione dell’Anestetico locale.
~
Ogni fibra nervosa è formata da assone (cilindrasse), cellule di Schwann e guaina mielinica circostante. Esternamente queste fibre sono circondate da un tessuto connettivo contenente piccoli vasi denominato endonevrio. Le fibre nervose tendono a raggrupparsi, dando luogo a fascicoli nervosi. Ogni fascicolo nervoso ed il nervo propriamente detto sono avvolti da un tessuto connettivo di supporto, o perinevrio, che circonda solo i fascicoli, e dall’epinevrio.
Dunque, il tessuto nervoso puro si dimostra ipoecogeno: è però circondato dall’epinervio, tessuto connettivo ed adipe che corrispondono alle zone iperecogene. La composizione del nervo dipende dalla sua localizzazione e dalle strutture anatomiche che lo circondano. In sede centrale (cioè vicino al nevrasse) il tessuto nervoso esaminato sul piano trasversale appare arrotondato od ovale, con all’interno immagini multiple ipoecogene arrotondate (fascicoli nervosi) situate su uno sfondo di iperecogenicità (perinevrio + epinevrio); aspetto descritto come “nido d’ape” o fascicolare. Più si va in periferia più aumenta la componente connettivale ed il nervo diventa iperecogeno.
L’individuazione della struttura nervosa sul monitor e la visualizzazione, in tempo reale, dell’ago che si avvicina offre all’Anestesista vantaggi enormi che si riflettono sul paziente:
un onset più rapido, una più efficace e prolungata durata del blocco con minore utilizzo di Anestetico locale (la giusta dose di farmaco), la prevenzione di complicanze quali puntura di un vaso sanguigno ed iniezione intravasale, puntura della pleura, iniezione intranervosa.
Non è da meno il confort del paziente; la sola tecnica basata sui “landmark” richiede, spesso, tempo e più di un tentativo (reindirizzando più volte l’ago in punti diversi ove si “immagini” il percorso del nervo) per evocare la giusta parestesia o Twich muscolare (indici della vicinanza al target nervoso) traducendosi in disconfort per i paziente non adeguatamente sedato.
L’Ecografia, invece, permettendoci uno studio preliminare della regione anatomica consente l’immediato raggiungimento del target.
~
Il crescente successo ottenuto dai blocchi periferici grazie alla tecnica eco guidata (> 95%) è dato dalla garanzia in più che questi offrono all’anestesista che si trova in difficoltà nell’utilizzazione dell’anestesia generale o rachidea a causa delle condizioni cliniche.
~
Con l’avvento dell’Ecografia in Sala Operatoria, oltre ai blocchi di Nervi o Plessi nervosi particolarmente utili nella Chirurgia Ortopedica, stanno prendendo sempre più piede i blocchi di Parete Addominale e Toracomammaria che consentono di ottenere una Anestesia/Analgesia iniettando adeguati volumi di Anestetico locale all’interno di fasce muscolari ove decorrono strutture nervose deputate alla innervazione della parete stessa. È questo il caso del TAP Block (Transversus Abdominis Plane Block) nella chirurgia Addominale sottoOmbelicale come l’ernia inguinale o l’appendicectomia, il TAP sottocostale Obliquo nella chirurgia Addominale Sovraombelicale come la VLC (Colecistectomia laparoscopica) in cui L’Anestetico locale viene infiltrato tra le fasce Muscolari dei Muscoli Obliquo Interno e Trasverso dell’Addome ove decorrono i nervi della parete Addominale o i PECS (Pectoral nerves block) nella chirurgia Toracomammaria.
~
Non sempre, però, uno strumento “semiologico” così sofisticato si trova nelle mani giuste, probabilmente a causa della sua apparente semplicità d’uso e della immediatezza delle sue immagini.
La Casa Di Cura “di Lorenzo” dispone di un ecografo in Sala Operatoria dal 2012; il nostro team di Anestesisti adeguatamente formato attraverso corsi di Ecografia Muscoloscheletrica e di Anestesia Locoregionale Ecoguidata esegue i Blocchi Nervosi Ecoguidati utili nelle diverse branche Chirurgiche.
